Zur Durchf黨rung der Untersuchung

Ein vom Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten - bvvp - konzipierter 6-seitiger Fragebogen wurde im Herbst 98 an seine 14 regionalen Mitgliedsverb鋘de verschickt. Da im bvvp 黚er 2700 Vertragspsychotherapeuten der drei psychotherapeutischen Berufs璯ruppen - Psychologen, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und 膔zte - im Verband prozentual und zahlenm溥ig gut repr鋝entiert sind, konnte man davon ausgehen, da� die Befragungsergebnisse hinreichend relevante Schl黶se auf die Gesamtpopulation der Vertragspsychotherapeuten zulassen.

 

Die 334 ausgewerteten R點kantworten kamen aus 13 der 14 regionalen Mitgliedsverb鋘de des bvvp, der weitaus gr鲞te Teil davon aus den KV-Gebieten Hessen, S黡baden, S黡-W黵ttemberg und Niedersachsen. Der erhebliche Umfang der erfragten Daten in Verbindung mit dem knappen Zeitrahmen f黵 die Erstellung der R點kantworten hatte dabei eine h鰄ere Beteiligung verhindert. Mit den ausgewerteten 334 R點kantworten liegt dennoch eine im Vergleich mit anderen Erhebungen relativ breite Datenbasis vor, die aussagekr鋐tige Ergebnisse liefern kann.

 

Der Fragebogen war in 8 Rubriken aufgeteilt: Daten zur Person des Praxisinhabers, zu Praxiseinkommen und pers鰊licher wirtschaftlicher Situation, zur Praxisausstattung, zur Versorgungsqualit鋞, zur Strukturqualit鋞, zur Lebenssituation und Perspektiven, zum subjektiven Faktor und zu der Einkommensentwicklung der letzten Jahre. Im Rahmen dieser Darstellung werden nur die wichtigsten Ergebnisse thematisch geordnet wieder-gegeben. Soweit im Text Prozentangaben wiedergegeben sind, beziehen sie sich auf die validen Antworten zu den einzelnen Items.

 

 

Ergebnisse:

 

a) personenbezogene Angaben der Praxisinhaber:

 

Die Verteilung der Berufsgruppen unter den R點kantworten mit 55,2 % 膔zten, 37,2 % psychologische Psychotherapeuten und 7,6 % Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zeigt eine gute Entsprechung zur Verteilung der Berufsgruppen im bvvp (55,3 % 膔zte, 32,2 % psychologische Psychotherapeuten, 11,3 % Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten).

Die Geschlechtsverteilung lag bei 62,8 % Frauen zu 37,2 % M鋘nern. Unter den Haupt/Alleinverdienern betrug das Verh鋖tnis 54,7 % Frauen zu 45,3 % M鋘nern.

86,2 % der Antwortenden war zwischen 40 und 58, 97,9 % zwischen 36 und 64 Jahre alt. Das Jahr der Praxiser鰂fnung variierte zwischen 1974 bis 1998. 50 % hatte sich vor 1990, 92 % vor 1995 niedergelassen.

 

204 der R點kantwortenden oder 61,8 % stuften sich Allein- oder Hauptverdiener ein, 126 oder 38,2 % als Mitverdiener.

In 207 der Haushalte der Praxisinhaber (62,2 %) leben Kinder, in 122 davon (36,6 %) 2 und mehr Kinder. Die Untergruppe der Allein- bzw. Hauptverdiener mit 1 oder mehreren Kindern macht 113 Personen oder 34,2 % der Gesamtgruppe aus. Zur Erfassung der Situation dieser Psychotherapeutengruppe, die als Allein- oder Hauptverdiener f黵 eine Familie mit Kindern aufkommen m黶sen, wurden die R點kl鋟fe dieser Untergruppe z.T. gesondert ausgewertet. Soweit dabei relevante, vom Gesamt-Durchschnitt abweichende Ergebnisse zu Tage traten, werden diese im folgenden mitgeteilt.

 

b) Einkommensverh鋖tnisse �-�.

 

Die auswertbaren R點kantworten stiegen Jahrgangsbezogen 1991 von n=64 auf maximal 1996 n=119.

Die Wiedergabe der Mittelwerte in den folgenden Tabellen basieren daher auf einer inhomogenen Datenbasis. Gleichwohl lassen sie Aussagen 黚er die Gr鲞enordnung der Praxisverdienste zu:                

 

Tabelle 1 Mittelwerte der pro Jahrgang erzielten Einnahmen

- Angaben in Tausend DM auf-/abgerundet -

 

- in Tausend DM, auf- bzw. abgerundet

 

                                                  1991       1992       1993       1994       1995       1996       1997

 

davon:

Allein-/Hauptverdiener            79,0        82,1        75,5        75,9        77,1        93,2       91,5

davon:

 

Die tabellarisch hier nicht wiedergegebenen Mittelwerte der Praxiskosten schwanken in der Gesamtgruppe um 47.000,- DM, in der Gruppe der Allein-/bzw. Hauptverdiener zwischen 48.583,- DM 1991 und 52.334,- DM 1995.

Nur ein kleinerer Teil der in den vorstehenden Tabellen erfa遲en R點kantwortenden

( min. 8,3% 1991, max. 18,5% 1993 ) gab zus鋞zlich zu den Praxiseinnahmen noch 搒onstige Einnahmen� an, deren jahrgangsbezogenen Mittelwerte sich zwischen min. 2721,- DM ( 1991 ) und max. 15711,- DM ( 1996 ) bewegten. Auf die Gesamtgruppe umgerechnet brachten diese zus鋞zlichen Einnahmen nur eine unwesentliche Erh鰄ung der Jahreseinnahmen.

 

c) Behandlungsstunden pro Woche und Ausweitung der Behandlungszeiten.

 

Zu 80-95 % ihrer Ums鋞ze erzielen bekanntlich Psychotherapeuten mit den Leistungs-Positionen der 50-min黷igen Behandlungsgespr鋍he. In drei Fragestellungen ging es um die Behandlungsstundenzahl pro Woche.

 

Zum ersten waren die tats鋍hlich geleisteten Behandlungsstunden pro Woche gefragt. 50% der R點kantwortenden gaben an, 30 und mehr Behandlungsstd./ Woche zu leisten, 45,4% leistete 30 -40 Behandlungsstd./Woche. Die Mittelwerte f黵 die Gesamtgruppe und f黵 die Untergruppe der Allein- bzw. Hauptverdiener differenziert nach Zahl der im Haushalt lebenden Kinder, ist in der Tabelle 3 wiedergegeben:

Tabelle 3

                                    Gesamtgruppe                      Haupt-/Alleinverdiener

                                                                                    kein Kind        1 Kind            2 u.mehr Kinder

Privat-Pat.      ( Std.)                3,62                            3,29                 3,99                           4,38

Selbstzahler   ( Std.)                1,62                            1,41                 1,45                           1,45

 

Der offensichtlichen Divergenz der Ergebnisse bezogen auf die Zahl der zu versorgenden Kinder steht eine bemerkenswerte Homogenit鋞 der Ergebnisse beim Vergleich der Berufsgruppen gegen黚er: Gesamt-Behandlungstunden/Woche:  膔zte 28,93 Std., psychologische Psychotherapeuten 28,91 Std./Woche, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 28,88 Std. ( Mittelwerte ).

 

Auf die zweite Frage, wie viele Behandlungsstunden pro Woche als Ganztagest鋞igkeit unter dem Aspekt der langfristigen Qualit鋞serhaltes der eigenen therapeutischen T鋞igkeit f黵 vertretbar gehalten w黵de, verteilten sich die Antworten wie in der Tabelle 4 wiedergegeben:

Tabelle 4

                                                Gesamtgruppe          Allein-/Hauptverdiener

                                                                                    kein Kind        1 Kind             2 + mehr Kinder

Mittelwert ( in Std. )                           29,03              28,53              29,45              30,13

 

Standardabweichung in Std.          4,23                4,14                4,18                4,02

 

Auf die dritte Frage, ob derzeit aus finanziellen Gr黱den mehr Behandlungsstunden pro Woche durchgef黨rt w黵den, als langfristig mit der Qualit鋞 der Arbeit vereinbar, beantworteten mehr als die H鋖fte, 51,6 %, mit ja, 48,4 % mit nein.

Die 179 R點kantwortenden, die diese Mehrarbeit bejaht hatten, gaben eine Erh鰄ung der Behandlungsstundenzahl von durchschnittlich 5,22 Behandlungstd./Woche an. Bei der Untergruppe der Allein/Hauptverdiener (n=116) lag der Mittelwert bei 5,69 Behandlungsstd./Woche, bei den Allein/Hauptverdienern mit 2 und mehr Kindern bei 6,31 Behandlungsstd./Woche.

 

 

d) Zur Praxisausstattung

 

Rund 50 % gaben ab, da� in den letzten 5 Jahren notwendige/geplante Praxisinvestitionen aus Kostengr黱den unterbleiben mu遲en, und zwar f黵:         

 

                                                            Tabelle 5

 

                        r鋟ml. Erweiterung       Renovierung      EDV/Fax,Tel.Kopierer   Mobiliar

ja                                 42%                            46,9%                         53,4%                         56,9%

 

nein                             58%                            53,1%                         46,6%                         43,1%

 

25,7 % gaben dar黚erhinaus an, da� aufgrund verminderter Honorareinnahmen in den letzten Jahren r鋟mliche Einschr鋘kungen erforderlich wurden.

 

In welcher Hinsicht die Befragten eine Verbesserung der r鋟mlichen Praxisverh鋖tnisse f黵 erforderlich halten, gibt folgende 躡ersicht wieder:

 

Bisher nur 揥ohnzimmerpraxis�span style="mso-tab-count:4">                                          20,8%

keine Personaltoilette                                                           65,2%

kein Warteraum                                                                     50,0%

kein eigenes B黵o/Anmeldung                                            62,8%

kein eigener Personalraum                                     59,9%

kein hinreichender Behandlungsraum                                31,4%

 

Auch die personelle Praxisausstattung wird von einem Gro遲eil der R點kantwortenden als unzureichend angesehen:

Auf eine Putzhilfe verzichtet aus Kostengr黱den:           37 % ganz, 28,8 % teilweise.

Auf eine Schreibhilfe/Arzthelferin verzichtet aus Kostengr黱den: 62,7% ganz, 16,1% teilweise.

 

 

e) Auswirkungen auf die Versorgung

 

Da� mehr als 50 % der Befragten mehr behandeln, als sie langfristig mit dem Qualit鋞serhalt ihrer Arbeit f黵 vereinbar halten wurde bereits dargestellt. Einfl黶se auf das Behandlungsgeschehen in Zusammenhang mit dieser Arbeitsausweitung wurden mit 4 Items erfa遲.

Das erste Item fragte nach allgemeinen Einschr鋘kungen der Qualit鋞 der Arbeit.

Nur 13 % sahen keine, 52,5 % geringe, 34,1 % deutliche und 0,7 % erhebliche Einschr鋘kungen.

Die Antworten auf drei hinsichtlich der Art der Qualit鋞seinschr鋘kung spezifizierenden Fragestellungen sind in der Tabelle 6 zusammengefa遲:

 

Tabelle 6: Aufgrund von Arbeitsausweitung ( und -黚erlastung) kam es zu:

 

                                                                                         n=               ja            nein       nicht sicher

-Therapieabbr點he bzw. Mi遧ingen                            155              20,6%    41,9%    37,4%

            eines Therapiebeginns                                           

-Auswahlverhalten bei Nachfrage nach                    155              57,4%    42,6%

   Therapieplatz (z.B. keine schwierigen Pat.)                  

-Ver鋘derungen bei der Indikationsstellung             167              49,7%    50,3%

 

 

Eine weitere Frage, ob es aufgrund der Honorarsituation zu einer Auswahl von Patienten hinsichtlich ihrer Kassen-/Krankenkassenzugeh鰎igkeit kam, beantworteten 51,9 % mit ja.

 

 

f) Auswirkungen auf die Strukturqualit鋞

 

Der Einflu� von Arbeitsausweitungen und finanziellen Einschr鋘kungen auf die Aktivit鋞en der Psychotherapeuten, ihre Qualifikation als Behandler zu erhalten und zu verbessern, dokumentiert sich in den Antworten auf 4 weitere Items, die tabellarisch zusammengefa遲 wurden:                   

Tabelle 7

 

Aus Kostengr黱den bzw. honorarbedingter Arbeitsausweitung wurden:

                                                                                                                        ja                     nein

93-98 Besuch von Fortbildung/Kongressen eingeschr鋘kt                     69,8%             30,2%

Eigentherapie eingeschr鋘kt oder darauf verzichtet                                29,3%             70,7%

93-98 Supervision eingeschr鋘kt/auf kollegiale Intervision                     56,7%             43,3%

      umgestellt.

Interessant ist, da� die Gruppe der Allein-/Hauptverdiener mit 2 und mehr Kindern im Vergleich zur Gesamtgruppe h鋟figer Einschr鋘kungen hinsichtlich Fachliteratur (80,6 %) und Fortbildung (77,8 %) bejaht, dagegen seltener Einschr鋘kungen bei Eigentherapie (23,5 %) und Supervision (50,0 %).

 

 

g) Pers鰊liche wirtschaftliche Situation

 

Die Auswirkungen der Einkommensverh鋖tnisse aus psychotherapeutischer Praxist鋞igkeit auf die pers鰊liche und famili鋜e Situation bilden sich in den Antwortverteilungen von mehreren Fragekomplexen ab.

 

18 % kann aus dem Praxiseinkommen bestehende Kredite f黵 die Kosten der Therapieausbildung und Praxisgr黱dung nicht tilgen (bei 53,9% bestehen keine Kredite). Dabei war das sonst bei 鋜ztlichen Praxiskalkulationen 黚liche Umschuldungsverfahren ausdr點klich ausgenommen, welches bei den geringen Verdiensten der Psychotherapeuten auch keine gewinnbringende Steuerersparnis erm鰃licht

 

Die folgende Tabelle 8 fa遲 die Antwortverteilung auf  drei Fragen zusammen:

 

Tabelle 8: Das Praxiseinkommen reicht aus zur Finanzierung

 

                                                                                                                        ja                     nein

der laufenden Kosten des famili鋜en. Lebensunterhaltes                        35,7%             64,3%

einer ausreichenden Altersversorgung                                                       30,7%             69,3%

 

32 der R點kantwortenden bezeichneten die H鰄e der j鋒rlichen Unterdeckung ihres ben鰐igten Finanzvolumens f黵 die laufenden Kosten des Lebensunterhaltes und der Kosten f黵 Vesicherung-/Versorgungsaufwendung mit 10.000,-DM und dar黚er.

Die Gruppe der 53 R點kantwortenden mit einem derartigen Defizit in der pers鰊lichen Jahresbilanz deckten das Defizit den eigenen Angaben zufolge durch folgende Finanzierungsmodi:

 

Mitverdienst des Partner  s (77,4 %)                      Einsatz von Erspartem (72,3%)

Schenkungen oder Erbschaft (71,4 %)                  oder durch andere Quellen (57,9 %).

 

16,8 % gaben dar黚er hinaus an, da� zur Deckung der Lebenshaltungskosten und der Altersvorsorge eine Kreditaufnahme n鰐ig wurde (Finanzierung von Bauvorhaben war ausdr點klich ausgenommen).

 

24,2 % sahen ein wirtschaftliches Scheitern aufgrund der Ersch鰌fung von Fremdmitteln in absehbarer Zeit als zu erwarten oder wahrscheinlich an, 35,2 % als m鰃lich, 40,7 % gingen nicht davon aus.

 

 

h) Lebenssituation und Perspektive

 

Auf die Frage nach Einschr鋘kungen des famili鋜en Lebensstandards aufgrund verminderter verminderter Praxiseink黱fte seit �, verteilten sich die Antworten wie folgt: 17,8% gaben keine, 39,1% geringe, 35,5% deutliche und 7,6% erhebliche Einschr鋘kungen an. Spezifizierend wurden dabei Einschr鋘kungen bejaht hinsichtlich: 91,9% bei der Bildung von R點klagen,

80,6% bei der Mobilit鋞 (Auto, Reisen),

68,3% bei anderen nicht n鋒er spezifizierten Einschr鋘kungen und

45,5% hinsichtlich der Stornierung von Bauvorhaben.

 

Die Antwortverteilung auf Fragen nach Einschr鋘kungen im Freizeitbereich in den Jahren '93-'98 gibt zusammenfassend folgende Tabelle 9 wieder:

Tabelle 9

                                                            Gesamtgruppe          Allein-/Hauptverdiener mit Kindern

                                                            ja                     nein                 ja                     nein

Jahresurlaubes

Einschr鋘kungen der                        68,7%             31,3%             78,5%             21,5%

 

 

Einsch鋞zungen zur Zukunftsperspektive der Praxist鋞igkeit gibt die Tabelle 10 wieder:

 

Tabelle 10

Bei unver鋘derten Einkommensverh鋖tnissen wird absehbar

 

                                                                        Gesamtgruppe          Allein-/Hauptverdiener

                                                                                                            mit 2 od. mehr Kindern

                                                                        ja                     nein                 ja                     nein

Einschr鋘kung der Praxist鋞igkeit             

und Erg鋘zung durch andere                       49%                51,0%             58,6%             41,4%

 

Sowohl f黵 die Lebensqualit鋞 als auch f黵 den Qualit鋞serhalt der Arbeit spielt die Berufszufriedenheit eine wichtige Rolle.

74,9% gaben an, da� unter der Entwicklung der Honorarverh鋖tnisse seit '93 die Arbeitszufriedenzeit leicht, 40,5% deutlich, 11,3% massiv sich verschlechtert habe gegen黚er 13,5% mit unver鋘derter Arbeits- und Berufszufriedenheit.

71,8% f黨len sich aufgrund der Honorarverh鋖tnisse diskriminiert, 46,5% existentiell bedroht und 79,7% entwertet.

Auf die Frage, ob man die Entscheidung, sich als Psychotherapeut niederzulassen heute in Kenntnis der Einkommenssituation wieder so treffen w黵de, antworteten 57,4% mit ja und 33,7% mit nein. Besonders hoch lagen die nein-Stimmen in den Untergruppen der 46-55j鋒rigen (40,6%) und der 黚er 15 Jahre in eigener Praxis arbeitenden ( 54,5%).

 

Wie sich die befragten Psychotherapeuten von ihrer KV im Vergleich zu anderen Arztgruppen behandelt f黨lten, ist entsprechend der Antwortverteilung anhand von 3 Kriterien im Diagramm 1 dargestellt:

Diagramm 1

 

(1=trifft voll zu, 2=trifft weitgehend zu, 3=trifft eingeschr鋘kt zu, 4=trifft teils zu teils nicht zu, 5=trifft eher nicht zu, 6=trifft weitgehend nicht zu, 7=trifft gar nicht zu )

                 

             honorarm溥ig gerecht                                            

 Belange gegen黚er der 謋fentlichkeit vertretend

 

Der Umgang der KV mit den Psychotherapeuten wird vergleichsweise am positivsten beurteilt - was angesichts der ungerecht empfundenen Honorarverh鋖tnisse nicht selbstverst鋘dlich erscheint. Diese differenzierende Art der Beurteilung unterstreicht die Relevanz der anderen negativer ausgefallenen Einsch鋞zungen.   

Diskussion der Ergebnisse

Die Umf鋘glichkeit des Fragebogens in Verbindung mit einer relativ kurzen R點klaufzeit  stellte einen begrenzenden Faktor f黵 die Zahl der R點kantworten dar. Dennoch d黵ften die Ergebnisse hinreichend valide sein, um daraus datengest黷zte Trendaussagen zu gewinnen.

Die Umfragedaten liefern erstmalig statistisches Material zu einem Bereich, der zwar h鋟fig unter Fachleuten benannt aber bisher nicht untersucht worden ist: Daten zu den Auswirkungen einer anhaltenden defizit鋜en wirtschaftlichen Situation der Psychotherapiepraxen auf die Versorgungsstruktur, die Qualit鋞 der Versorgung und f黵 die Lebensqualit鋞 der Psychotherapeuten und ihrer Familien. Hier erf黮lt der Fragebogen eine Pilotfunktion; w黱schenswert w鋜en Folgeuntersuchungen mit repr鋝entativen Erhebungen und wissenschaftlicher Auswertung.

 

F黵 die G黷e der hier ausgewerteten Population spricht u.a eine gute Verteilung der R點kantworten auf die Berufsgruppen sowie hinreichend gro遝 Teilnehmerzahlen bei den Untergruppen Allein-/Hauptverdiener, Mitverdiener,  Allein-/Hauptverdiener mit Kindern.  Die Tatsache, da� das Gros der R點kl鋟fe aus 4 KV-Bezirken kam, deren regionalen Punktwertentwicklungen f黵 psychotherapeutische Leistungen um den Bundes-Punktwertdurchschnitt gruppiert waren, erlaubt uns, die Ergebnisse zu Praxiseinnahmen, Kosten und 躡ersch黶sen mit Abstrichen auf das gesamte Bundesgebiet zu 黚ertragen.

Zu den Einnahmen und Einkommensverh鋖tnissen der Psychotherapeuten:

Trotz der Inhomogenit鋞 der Datenbasis zeichnet sich anhand der jahrgangsbezogen errechneten Mittelwerten von Praxiseinnahmen und 躡ersch黶sen die stattgehabte Honorarentwicklung der Psychotherapeuten ab: die Honorareinbr點he nach dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 bilden sich ebenso darin ab wie die vor黚ergehende leichte Verbesserung der Ums鋞ze um ca. 12 % im Gefolge der kleinen und gro遝n EBM-Reform ( siehe Jahrg鋘ge 94/95 im Vergleich zu 96/97 ). Diese Reformen setzten die EBM-Punktzahlbewertung f黵 die psychotherapeutische Behandlungsstunde um ca. 50 % nach oben.  Dem Punktwertverfall aufgrund des Hamsterradeffektes war es zu 搗erdanken�, da�span style="mso-spacerun: yes">  nur ein Bruchteil von dieser H鰄erbewertung - und das nur vor黚er璯ehend - umsatzwirksam wurde. Dar黚er hinaus brachte die mit diesem Datenmaterial nicht dokumentierte Entwicklung des Jahres � erneut erheblich Umsatzr點kg鋘ge um bundesweit sch鋞zungsweise 10 % - 15 %, so da� die Ums鋞ze unter Ber點ksichtigung der Inflationsrate einen neuen Tiefstand erreichten.

 

Bei Gesamtbetrachtung der Einnahme- und 躡erschu遙etr鋑e f鋖lt das generell niedrige Niveau auf, in dem sich die Umsatz- und Einkommensverh鋖tnisse der Psychotherapeuten bewegen. Dem Betrag von 200.600,-DM, den 膔zte mit Gebietsbezeichnungen lt. Statistik der KBV als durchschnittlichen Jahres黚erschu� �-� einnahmen¹, stehen bei den Psychotherapeuten dieser Untersuchung f黵 den gleichen Zeitraum Jahres黚ersch黶se zwischen 65500,- und 83300,- DM gegen黚er. Selbst f黵 die Allein- und Hauptverdiener lag das Maximum der durchschnittlichen  Einkommenswerte/Jahr bei nur 93.200 DM (1997 ). Bei diesem 揵esten� Jahrgangs-Einkommensergebnis, erzielt mit 31 Behandlungsstd./Woche und ca. 47 Arbeitsstd./Woche, bleibt nach Abzug von Altersvorsorge und Krankenversicherungsaufwendungen nur 53.000-58.000 DM netto vor Steuern 黚rig - ein Indiz f黵 die wirtschaftliche Notlage der Psychotherapeuten und ihrer Familien.

 

F黵 die hinreichende Validit鋞 der dargestellten Umsatz-Einkommenswerte spricht auch die gute Vergleichbarkeit mit den Ergebnissen der Kostenstrukturanalyse des Zentralinstituts der KBV ( Datenbasis �/� )² und der KPMG-Studie ( Datenbasis �)³. Schlie遧ich zeigt die Tatsache, da� 212 der R點kantwortenden zus鋞zlich sich gegen黚er einem als Treuh鋘der fungierenden Steuerberater per Unterschrift bereiterkl鋜t haben, erforderlichenfalls zur exakteren Erhebung ihre Einkommensverh鋖tnisse offenzulegen, da� man von einer ungeschminkten Darstellung der Verh鋖tnisse im vorgelegten Datenmaterial ausgehen kann.

 

Zu der Behandlungsstundenzahl pro Woche:

 

Das Ma� des auf Dauer in Vollauslastung leistbaren Behandlungsumfanges wird in dieser Untersuchung ( n=329; 29,03 Behandlungsstd./Woche ) ganz 鋒nlich eingesch鋞zt wie z.B. in einer Umfrage der Vertretung der Vertragspsychotherapeuten S黡badens 1993

( n= 100; zumutbare Zahl an Behandlungsstd./Woche bei Betreiben einer Vollzeitpraxis Mittelwert 29,9 Std. )⁴ und einer Umfrage des Verbandes psychotherapeutisch t鋞iger Kassen鋜zte VPK 1993 ( n= 207;  durchschnittlich 31,4 Behandlungsstd./Woche auf Dauer maximal bei voller Leistungskraft in Vollzeitt鋞igkeit erbringbar ). Zu dieser Behandlungszeit ( unmittelbare Arbeit am Patienten.) ist noch ein erg鋘zender Zeitbetrag von ca. 50% (Telefonate,Post, Praxisverwaltung, Dokumentation, Behandlungsberichte, Supervision u.a.) hinzuzurechnen, um eine realistische Einsch鋞zung der mit dem Praxisbetrieb verbundenen Gesamtarbeitszeit zu erhalten. Der hier ermittelten durchschnittlichen Wochenbehandlungszeit von 29,03  Std. entspricht danach eine Wochenarbeitszeit von ca. 44 Std.

 

Von dem Gesamt der Befragten unter Einschlu� der Mitverdiener erbrachten 50 % der R點kantwortenden 30 und mehr Behandlungsstunden pro Woche. 51,6% behandelten  w鯿hentlich mehr Patienten, als sie f黵 sich pers鰊lich l鋘gerfristig unter Qualit鋞saspekten f黵 vertretbar hielten. Allein dieser Sachverhalt mu� als f黵 die Versorgung bedenklich eingestuft werden.

Betrachtet man genauer das Ma� der tats鋍hlich geleisteten Wochen-Behandlungsstunden, insbesondere bei der Untergruppe der Haupt-/Alleinverdiener differenziert nach mitzuversorgenden Kindern, so f鋖lt auf, da� die Durchschnittswerte entsprechend der Kinderzahl ansteigen. Die Ergebnisse lassen folgende zwei Interpretationen zu: zum einen d黵fte f黵 Psychotherapeuten mit Familie ein mit wachsender Kinderzahl zunehmender Zwang bestanden haben, sich weit 黚er das pers鰊lich vertretbare Ma� hinaus mit Arbeit zu belasten. Zum zweiten kann der Statistik auch entnommen werden, da� trotz dieses Druckes sich die Behandlungszahlen/Woche nicht beliebig weit steigern lassen und man trotz Mehrbelastung dem wirtschaftlich defizit鋜e Bereich nicht entkommen kann. Das liegt u.a. auch daran, da� keine Optimierung oder Rationalisierung der Leistungserbringung aufgrund des festen Zeitma遝s von 50 Minuten f黵 das Gespr鋍h ein wirtschaftlicheres Arbeiten erm鰃lichen kann- w鋒rend andere Arztgruppen durch solche Ma遪ahmen mehr Leistungen pro Zeiteinheit abrechnen k鰊nen.

 

Zu den strukturellen Antworten der Psychotherapeuten auf die anhaltend defizit鋜e Einkommenssituation:

 

Auf den ersten Blick mag es 黚erraschen, da� trotz der skizzierten wirtschaftlichen Bedingungen es bisher noch nicht zu einem nennenswerten Schlie遝n von Praxen gekommen ist. Auch bei der Frage, ob bei unver鋘derten Honorarverh鋖tnissen mit einer Aufgabe der Praxist鋞igkeit zu rechnen sei, antworteten erstaunlicherweise nur 7,1 % mit ja, wohingegen ein erheblicher Prozentsatz von 49% damit rechnet, die Praxist鋞igkeit einschr鋘ken durch andere T鋞igkeiten erg鋘zen zu m黶sen.

 

An dieser Stelle seien nur einige m鰃liche Erkl鋜ungsans鋞ze aufgezeigt:

Zum einen erlaubt das hinsichtlich des Absolutbetrages relativ niedrige Praxiskosten-Niveau, sich 黚er l鋘gere Zeit mit Hilfe von Fremdmitteln 黚er die Runden zu helfen und die endg黮tige Entscheidung zur Praxisaufgabe zeitlich zu verschieben - z.B. in Hoffnung auf sich verbessernde Rahmenbedingungen. Dar黚er hinaus spielt es eine gro遝 Rolle, da� beim durchschnittlichen Niederlassungsalter von 40 Jahren und dar黚er nach Durchlaufen einer 黚er viele Jahre gehenden spezialisierenden Ausbildung sowie nach Etablierung in Familienzusammenh鋘gen die betroffenen Psychotherapeuten nur noch eine begrenzte strukturelle Mobilit鋞 besitzen. Schlie遧ich lassen Niederlassungssperren in den meisten Fachgebieten sowie Rationalisierungsma遪ahmen  im station鋜-psychotherapeutsichen Bereich kaum Berufsalternativen f黵 das T鋞igkeitsfeld des Psychotherapeuten erkennen.

  Von daher d黵fte sich bei den Psychotherapeuten das 揚raxissterben� nicht akut, sondern als ein chronischer Proze� des Niederganges vollziehen. Die im folgenden diskutierten, in der vorliegenden Untersuchung dargelegten Bew鋖tigungsstrategien der defizit鋜en wirtschaftlichen Situation k鰊nen somit als Symptome dieses Niederganges interpretiert werden:

a) Die bereits erw鋒nte Mehrarbeit am Patienten .

Mit ihr in Verbindung zu sehen sind Einschr鋘kungen der Jahresurlaubszeit, der Regeneration am Wochenende, der pers鰊lichen Fortbildungszeit und der Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen sowie Einschr鋘kungen bei Eigentherapie und Supervision.

b) Gravierende Einsparungen bei Praxisausstattung und Praxisinstandhaltung.

Die diesbez黦lichen Untersuchungsergebnisse sprechen f黵 sich. Das Ausma� der Sparma遪ahmen unterschreitet, wie man den Angaben entnehmen kann, nicht selten die Grenzen des Zumutbaren und  des Erlaubten - so  z.B., wenn nur Wohnzimmerpraxen vorgehalten werden oder die vorgeschriebene Personaltoilette fehlt etc..

c) Einsparungen beim Personal bzw. weitgehende Verzicht auf Hilfspersonal.

Zwar kann auch im Bereich der Psychotherapie Schreibarbeiten und Praxisorganisation an Personal delegiert werden und damit in Grenzen auch mehr Arbeitszeit f黵 die Patientenbehandlung er黚rigt werden. Wenn dieser Weg aber von den meisten nicht beschritten wurde, so k鰊nte das daran liegen, da� einerseits die feste Einstellung von Praxishilfen unter wirtschaftlich defizit鋜en Praxisbedingungen einen betriebswirtschaftlich kaum kalkulierbaren Risikofaktor bedeutete. Arbeitsausfall bei angestellten  MitarbeiterInnen durch Krankheit oder Schwangerschaft w鋜e voraussehbar betrieblich nicht zu kompensieren. Der Umgang mit hochsensiblem Patientendokumentationen erschwert andererseits eine Arbeitsdelegation an billigere, nicht fachlich qualifizierte Gelegenheitsschreibkr鋐te. Da� die Ausf黨rungen s鋗tlicher Praxist鋞igkeiten von einem erheblichen Teil der Psychotherapeuten g鋘zlich in eigener Person ausgef黨rt werden, kann als alarmierender Grad der Entprofessionalisierung der Arbeitsbedingungen gedeutet werden.

Wenn hinsichtlich der Zukunftsperspektiven der eigenen Praxis die meisten Psychotherapeuten nicht von einer Praxisaufgabe ausgehen sondern ihre Hoffnung auf erg鋘zende T鋞igkeitsfelder setzen, 黚er die sie glauben die Praxist鋞igkeit subventionieren zu k鰊nen, so ist ein solcher Weg nur wirtschaftlich tragbar zu beschreiten mit Hilfe eines R點kgriffes auf pr鋚rofessionelle Praxisrahmenbedingungen : auf ein psychotherapeutisches Arbeiten in sog. 揥ohnzimmerpraxen� als zunehmend sich durchsetzender Versorgungsstandard und auf Aus黚en von Nebent鋞igkeiten, die mit der Pr鋝enzpflicht nicht vereinbar sind.

Zu den Folgen f黵 die psychotherapeutische Versorgung:

Neben der Entprofessionalisierung der Praxisbedingungen, der Rahmenbedingungen f黵 die Behandlung der Patienten, d黵fte dem Verlust von Arbeitsmotivation und Berufszufriedenheit eine nicht unwesentliche Rolle zukommen: Vor dem Hintergrund, da� - mehr als in anderen 鋜ztlichen Fachgebieten -  die therapeutische Arbeitsbeziehung und die subjektive Verf黦barkeit des Psychotherapeuten bekannterma遝n die entscheidenden psychotherapeutischen Wirkfaktoren darstellen, m黶sen die Untersuchungsergebnisse alarmieren, nach denen  51,6 % der Befragten eine deutliche oder massiv verschlechterte Arbeitsmotivation und Berufszufriedenheit im Laufe der letzten Jahre bei sich feststellen und 87 % der Befragten sich aufgrund der Honorarverh鋖tnisse innerhalb der 膔zteschaft entwertet f黨lt.

Als Ma� f黵 den bereits eingetretenen Qualit鋞sverlust durch 躡erlastung kann die Selbsteinsch鋞zung der befragten Psychotherapeuten angesehen werden: 52 % beobachteten geringe Einschr鋘kungen und 34 % der Befragten deutliche Einschr鋘kungen der Qualit鋞 ihrer Arbeit.

Wie dieser Qualit鋞sverlust sich beim Patienten niederschl鋑t, spiegelt sich in den Untersuchungsergebnissen in erschreckender Deutlichkeit wider:: 58 % der Psychotherapeuten bejahen oder halten es f黵 m鰃lich, da� durch Arbeits黚erlastung es zu vermehrten Therapieabbr點hen und vermehrtem Scheitern eines Therapiebeginns ge璳ommen sei. F黵 die betroffenen Patienten bedeutet dieses eine Verl鋘gerung oft auch eine Verschlimmerung ihrer seelischen Leiden. Erheblich belastend f黵 Patienten und Therapeuten wirken sich auch Schutzma遪ahmen der Psychotherapeuten vor Selbst黚erlastung aus, wenn sie sich gezwungen sehen, gegen die eigene berufsethische Einstellung Auswahlma遪ahmen unter den therapieplatzsuchenden Patienten vorzunehmen -z.B. um sich vor Zusatzbelastungen durch 搒chwierige Patienten� zu sch黷zen oder um durch Bevorzugung  "besser versicherter" Patienten das wirtschaftliche Defizit einzugrenzen. Die entw黵digenden und 鰇onomisch unhaltbaren Rahmenbedingungen sch鋎igen bereits jetzt das Qualit鋞sniveau der psychotherapeutischen Versorgung erheblich.

 Angesichts der aktuellen 鰂fentlichen Debatte um die Qualit鋞ssicherung und -verbesserung f黨ren die Untersuchungsergebnisse vor Augen, da� die erste und vordringlichste Ma遪ahme zum basalen Qualit鋞serhalt in der Schaffung von Honorar- und Arbeitsbedingungen liegt, die dem Psychotherapeuten die Entfaltung seiner genuinen professionellen F鋒igkeiten und seiner eigenen Motivation und Bem黨ungen um Qualit鋞sentwicklung erm鰃lichen. Bei den derzeitigen Rahmenbedingungen mu� man sogar damit rechnen, da� die Einf黨rung neuer, zus鋞zlich Zeit beanspruchender Qualit鋞ssicherungsma遪ahmen zu einer weiteren Verschlechterung der Versorgungsqualit鋞 f黨ren, da sie den Zeit- und 鰇onomischen Druck noch erh鰄en.

 Zur pers鰊lichen wirtschaftlichen Situation:

Die Untersuchungsergebnisse zeigen weiterhin, wie sehr die Psychotherapeuten die bisherige wirtschaftliche Talfahrt mit einem sich erh鰄enden 揥echsel auf die Zukunft� kompensiert haben. Ohne richtungsweisende Ver鋘derung mu� dieser Zustand zu einer Depravierung der pers鰊lichen und famili鋜en Verh鋖tnisse der Psychotherapeuten f黨ren. Dabei stellt die Tatsache, da� etliche ihre berufsbedingt aufgenommenen Kredite nicht abzahlen k鰊nen, dar黚er hinaus neue Kredite aufnehmen m黶sen, allein um den Lebensunterhalt zu finanzieren, da� mehr als 2/3 der Befragten keine ausreichende Altersvorsorge finanzieren kann, nur die deutlichsten Symptome dieses Sachverhaltes dar. Die bereits bisher schon eingetretenen erheblichen pers鰊lichen Einschr鋘kungen und Belastungen der Psychotherapeuten und ihrer Familien, die st鋘dige Aktualit鋞 wirtschaftlicher 躡erlebensfragen schr鋘ken sowohl die Lebensqualit鋞 wie die Entfaltungsm鰃lichkeiten der beruflichen F鋒igkeiten ein.

Literaturangaben:

1  Kassen鋜ztliche Bundesvereinigung: 揋runddaten zur Vertrags鋜ztlichen Versorgung in   der Bundesrepublik Deutschland� ,Tabelle D6 - Deutscher 膔zte-Verlag K鰈n; 1998

2  揔ostenstrukturanalyse 1996� des Zentralinstitutes f黵 die kassen鋜ztliche Versorgung,

            in der Bundesrepublik Deutschland  K鰈n, Juni 1998 - Sonderauswertung       Psychotherapeuten 1995/1996 Bundesrepublik -West vom 15.10.98

3  Bericht 黚er die Auswertung der empirischen Erhebung  Praxis- und Kostenstruktur         撃rzte in freier Praxis� f黵 die KBV-Kassen鋜ztliche Bundesvereinigung, erstellt von    der KPMG -.Deutsche Treuhand-Gesellschaft, K鰈n, August �

4  Vertretung der Vertragspsychotherapeuten S黡badens ( VVP S黡baden ): 揔osten-        und Praxisstrukturanalyse bei Vertragspsychotherapeuten in S黡baden 1993� - Freiburg, Juli �

5  揃ericht 黚er die VPK-Umfrage zur wirtschaftlichen Situation der 鋜ztlichen            Psychotherapeuten� - Vereinigung psychotherapeutisch t鋞iger Kassen鋜zte,1993 

 

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