Bundessozialgericht
Presseinformation
(Psychotherapie-relevante Entscheidungen Nr. 3-6sind fett gedruckt)
Kassel, den 29. Januar 2004
Presse-Mitteilung Nr. 1/04 (zum Presse-Vorbericht Nr. 1/04)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die auf seiner Sitzung vom 28. Januar 2004 mündlich verhandelten Verfahren:
1) Die Beklagte hat ihre Revision zurückgenommen, nachdem der Senat auf den Umfang der Rechtskraftbindung zwischen den Prozessbeteiligten infolge des LSG-Urteils vom 29.11.2000 hingewiesen hat.SG Hannover - S 31 KA 1150/98 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 312/02 - - B 6 KA 21/03 R -
2) Die Beklagte hat in diesem Verfahren ebenso wie im vorgenannten ihre Revision zurückgenommen.SG Hannover - S 31 KA 529/98 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 364/02 - - B 6 KA 22/03 R -
3) Die Revisionen der beklagten KÄV, der zu 1. beigeladenen KÄBV sowie der zu 2. bis 5. beigeladenen Spitzenverbände der Krankenkassen sind erfolglos geblieben. Auf die Revision des Klägers hat das BSG das Berufungsurteil geändert und die Berufungen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gegen das erstinstanzliche Urteil in vollem Umfang zurückgewiesen.Die angefochtenen Bescheide über die Höhe des Honorars des Klägers im Quartal I/2000 für seine zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen sind rechtswidrig. Die Bescheide beruhen auf dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.2.2000 zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten, der seine gesetzliche Grundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V hat. Danach bestimmt der Bewertungsausschuss den Inhalt der nach § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V von den einzelnen KÄVen zu treffenden Regelungen, die ihrerseits eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten müssen. Dieser Vorgabe wird der Beschluss des Bewertungsausschusses nicht hinreichend gerecht.
Aus Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Zielsetzung der durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz zum 1.1.2000 erlassenen Vorschriften über die Gewährleistung einer angemessenen Vergütung zeitgebundener psychotherapeutischer Leistungen ist abzuleiten, dass der Begriff der "Angemessenheit" im Sinne der Rechtsprechung des BSG zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen in den Jahren 1993 bis 1998 zu verstehen ist. Nach dieser Rechtsprechung gebieten der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und insbesondere das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG, die Psychotherapeuten wegen der Besonderheit ihrer Tätigkeit vor einem von ihnen nicht aufzufangenden Punktwertverfall zu schützen; ihnen ist im Wege der Honorarverteilung für die zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen Leistungen eine Punktwerthöhe zu gewähren, die ihnen bei Vollauslastung ein Einkommensniveau aus vertragsärztlicher Tätigkeit ermöglicht, das in etwa mit dem anderer Arztgruppen vergleichbar ist. Garantiert wird den Psychotherapeuten kein Honorar in einer absoluten Höhe, sondern ein Anspruch auf angemessene Teilhabe an der Honorarverteilung. Demgemäss hat die frühere Rechtsprechung des BSG nicht ein Honorar in einer bestimmten Höhe festgelegt, sondern die Einkommensmöglichkeiten der Psychotherapeuten in Relation zu den Honoraransprüchen einer anderen großen Gruppe von Leistungserbringern, den Allgemeinärzten, gesetzt und die zu erzielenden Honorarüberschüsse eines voll ausgelasteten Psychotherapeuten an dem Durchschnittsertrag der Allgemeinärzte ausgerichtet.
Diese Rechtsprechung hat der Gesetzgeber aufgegriffen, ohne die Rechtsansprüche der Psychotherapeuten auszuweiten. Nach wie vor steht diesen daher kein Honorar in einer bestimmten Höhe ohne Berücksichtigung der durchschnittlichen Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit anderer Arztgruppen zu. Die Festlegungen des Bewertungsausschusses erfüllen jedoch zu Lasten der Psychotherapeuten nicht die Anforderungen an eine sachgerechte Regelung zur Gewährleistung einer angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen. Der Beschluss vom 16. Februar 2000 beruht auf strukturellen Fehlfestlegungen und ist deshalb rechtswidrig.
Zu beanstanden ist zunächst, dass der Bewertungsausschuss den maßgeblichen Sollumsatz einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis auf der Basis der regionalen Ist-Umsätze des Jahres 1998 berechnet hat. Wenn überhaupt an tatsächlich erzielte Honorare in der Vergangenheit angeknüpft werden kann, müssen im Referenzzeitraum rechtmäßige Verhältnisse gegeben gewesen sein. Das war hinsichtlich der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen im Jahre 1998 nicht der Fall, wie sich aus der Rechtsprechung des Senats für diesen Zeitraum ergibt. Zudem lässt sich den Daten über die durchschnittlichen Honorarumsätze der Psychotherapeuten in einzelnen KÄV-Bezirken nichts über die Ertragssituation voll ausgelasteter Praxen entnehmen. Die Anknüpfung der fiktiven Vollauslastung an die regionalen Durchschnittsumsätze führt zu Abweichungen in einzelnen KÄV-Bezirken von bis zu 300 %.
Weiterhin ist nicht zu billigen, dass der Bewertungsausschuss die anzusetzenden Praxiskosten bei den Psychotherapeuten einerseits und den Allgemeinmedizinern andererseits unterschiedlich berechnet hat. Für die Psychotherapeuten ist er zwar in Anknüpfung an den Praxiskostensatz bei den Praxisbudgets von einem Kostensatz von 40,2 % der Einnahmen ausgegangen, hat die ansatzfähigen Kosten aber auf 66.000 DM begrenzt und sich zur Begründung auf die Annahme gestützt, höhere Kosten seien in der Realität nicht angefallen. Bei der Vergleichsgruppe der Allgemeinärzte geht der Bewertungsausschuss dagegen unter Heranziehung der Regelung über das Praxisbudget von einem linearen Kostensatz von 59,3 % aus, obwohl die tatsächliche Kostenquote im Jahre 1998 bei dieser Gruppe nur 56,3 % betrug. Die Anwendung des höheren Kostensatzes führt in der Vergleichsberechnung bei den Allgemeinmedizinern zu einem niedrigeren Überschuss und in der Konsequenz des Beschlusses des Bewertungsausschusses für die Psychotherapeuten zu einem niedrigeren Honoraranspruch.
Nicht zu beanstanden ist, dass der Bewertungsausschuss im Beschluss vom 16.2.2000 für die Ermittlung des Durchschnittsüberschusses der Allgemeinärzte auf das Jahr 1998 zurückgegriffen hat. Nur insoweit lagen zu Beginn des Jahres 2000 bei den einzelnen KÄVen aussagekräftige Daten vor. Ebenso ist es im Rahmen eines solchen Berechnungsmodells systemgerecht, für das Jahr 2001 den Durchschnittsüberschuss der Allgemeinärzte im Jahr 1999 zu Gunde zu legen.
Diese Vorgehensweise ist ab 2002 nicht mehr möglich, da ab dem als Vergleichsjahr heranzuziehenden Jahr 2000 die Gesamtvergütung in eine hausärztliche und eine fachärztliche aufzuteilen war. Aus diesem Grund verbietet es sich, die Vergütung der Psychotherapeuten, die dem fachärztlichen Versorgungsbereich zuzurechnen sind, an dem Durchschnittsüberschuss der Allgemeinärzte auszurichten. Insoweit könnte der Durchschnittsüberschuss von Facharztgruppen im unteren Einkommensbereich, im jetzigen Zeitpunkt zB der Nervenärzte, herangezogen werden.
Die Beklagte hat den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal I/2000 neu zu bescheiden, nachdem der Bewertungsausschuss einen neuen Beschluss über die angemessene Vergütung psychotherapeutischer Leistungen ab dem Jahr 2000 getroffen hat.
SG Dortmund - S 26 KA 274/00 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 133/02 - - B 6 KA 52/03 R -
4) Aus den zum Verfahren Nr 3) aufgezeigten Gründen hat das BSG in diesem Verfahren die Revisionen der Beklagten, der zu 1. beigeladenen KÄBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen zurückgewiesen. Auf die Revision der Klägerin ist das Urteil des LSG geändert und die Berufungen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gegen das erstinstanzliche Urteil sind zurückgewiesen worden.SG Dortmund - S 26 KA 281/00 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 134/02 - - B 6 KA 53/03 R -
5) Die Revision der beklagten KÄV ist aus den zum Verfahren Nr 3) aufgezeigten Gründen ohne Erfolg geblieben. Die Beklagte wird über die Honoraransprüche des Klägers neu zu entscheiden haben, nachdem der Bewertungsausschuss einen neuen Beschluss über die angemessene Vergütung psychotherapeutischer Leistungen ab dem Jahr 2000 getroffen hat.SG Reutlingen - S 1 KA 1627/01 - - B 6 KA 23/03 R -
6) In diesem Verfahren hatte die Revision der Klägerin aus den zu Nr 3) dargestellten Gründen Erfolg. Das BSG hat das klageabweisende Urteil des SG und die angefochtenen Honorarbescheide der beklagten KÄV aufgehoben. Die Beklagte hat über die Honoraransprüche der Klägerin neu zu befinden, nachdem der Bewertungsausschuss einen neuen Beschluss über die angemessene Vergütung psychotherapeutischer Leistungen ab dem Jahr 2000 getroffen hat.SG Magdeburg - S 17 KA 486/00 - - B 6 KA 25/03 R -