Die still und leise selbst angeeignete
Kompetenzerweiterung folgt deshalb sogleich. Denn, so heißt es weiter, dem
Wissenschaftlichen Beirat käme damit auch eine entscheidende Funktion in der Qualitätssicherung
der psychotherapeutischen Versorgung zu. Mit einer entscheidenden Funktion will
man ja wohl Entscheidungen herbeiführen. Der Wissenschaftliche Beirat kündet damit seine
konkurrierende Kompetenz gegenüber dem sozialrechtlichen Bundesausschuß und den KVen an.
Ging es dem Gesetzgeber lediglich um Hilfestellung bei der staatlich-behördlichen
Anerkennung psychotherapeutischer Verfahren in der Ausbildung zum Psychologischen
Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, will der
Wissenschaftliche Beirat nun auch die Voraussetzungen von Psychotherapeuten zur
qualifizierten Anwendung psychotherapeutischer Verfahren und die berufliche Ausübung und
fachliche Anwendung von Psychotherapie beurteilen (§ 1,4-7). Aus dem Beirat
wird still und leise ein Hoher Rat, der über Psychotherapie und Psychotherapeuten
befinden will.
Mit diesem großartigen und
fundamentalen Programm können die staatlichen Behörden kaum mit einer schnellen Hilfe
rechnen, um bei der Methodenvielfalt in der Psychotherapie Entscheidungen treffen zu
können. Diese sind aber jetzt gefordert, wenn langjährig praktizierte
Psychotherapieverfahren in die Ausbildungscurricula aufgenommen werden sollen. Die
deutsche Gründlichkeit wird sich wieder einmal am Fundamentalen verzehren.
Die Berliner Blätter erinnerten schon
im Juli des vergangenen Jahres daran, daß im Streit um die
wissenschaftliche Anerkennung von Psychotherapieverfahren möglicherweise
eine grundgesetzliche Klärung notwendig wird:
"Artikel 5 (3) des Grundgesetzes bestimmt: "Kunst
und Wissenschaft, Forschung und Lehre sind frei. Die Freiheit der Lehre
entbindet nicht von der Treue zur Verfassung".
Das Bundesverfassungsgericht hat diesen Artikel (Entscheidung 47,327/367)
dahingehend interpretiert: Die Wissenschaftsfreiheit schützt "die auf
wissenschaftlicher Eigengesetzlichkeit beruhenden Prozesse, Verhaltensweisen und
Entscheidungen beim Auffinden von Erkenntnissen, ihrer Deutung und Weitergabe". Forschung ist der "nach Inhalt und Form...
ernsthafte und planmäßige Versuch zur Ermittlung der Wahrheit". Auch die Gründung
privater Forschungseinrichtungen fällt in den Schutzbereich der Wissenschaftsfreiheit.
Ebenso fällt die Lehre unter diesen
Schutzbereich. Sie muß selbständig und frei von Weisungen durchgeführt werden.
Die Wissenschaftsfreiheit steht jedem zu, der eigenverantwortlich in
wissenschaftlicher Weise tätig ist oder tätig werden will, also nicht nur
Hochschullehrern. Darüber hinaus kommt die Wissenschaftsfreiheit auch juristischen
Personen zugute, die Wissenschaft betreiben und organisieren. Private Einrichtungen
können sich, auch im Hinblick auf die Gründung, auf die Wissenschaftsfreiheit berufen,
sofern sie als wissenschaftlich eingestuft werden können, insbesondere den beschäftigten
Wissenschaftlern einen ausreichenden Spielraum einräumen.
Die Wissenschaftsfreiheit gewährleistet aber vor allem "ein Recht auf Abwehr
jeder staatlichen Einwirkung auf den Prozeß der Gewinnung und Vermittlung
wissenschaftlicher Erkenntnisse."
Im Bereich des Gesundheitswesens mußte Artikel 5 des Grundgesetzes bisher u.a. bei
der wissenschaftlichen Anerkennung der Homöopathie greifen. Manche meinten, als
wissenschaftlich sei nur anzuerkennen, was der herrschenden, naturwissenschaftlich
geprägten Lehrmeinung entspricht. Das war jedoch nicht haltbar, wie z.B. die
ÄrzteZeitung vom 22.7.98 berichtet, "denn Artikel 5 des Grundgesetzes garantiere
wissenschaftlichen Pluralismus und damit auch den Bestand von der herrschenden Sicht der
Dinge abweichender Therapierichtungen." - Berliner
Blätter vom 22.7.98 -
Auch das 2. NOG fordert, daß die
Anerkennung neuer Behandlungsmethoden nach dem
Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse "in
der jeweiligen Therapierichtung" zu
erfolgen hat.
Denn der Bundestag hat mit dem zweiten Neuordnungsgesetz
(2. NOG) einen möglicherweise weitreichenden Zusatz eingeführt. Danach sind neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Teil des Leistungskatalogs der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV). Einzige Voraussetzung: Der
Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen muß eine Empfehlung über die Anerkennung
des diagnostischen und therapeutischen Nutzens einer neuen Methode sowie deren
medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit abgeben. Dazu richtet er sich nach dem
Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse "in der jeweiligen Therapierichtung".
Die Berliner
Blätter für Psychoanalyse und Psychotherapie verkennen die sozialrechtlichen Probleme nicht.
So kommentierte z.B. Dr. Hermann Schulte-Sasse, Leiter des Stabsbereiches Medizin im
AOK-Bundesverband diese Neuregelung.:
"Die damit gesetzlich vorgegebene Arbeitsgrundlage des Bundesausschusses sei
eine wesentliche Änderung gegenüber der bisherigen Formulierung und drohe in Zukunft
eine Steuerung der Behandlungsmethoden unter qualitativen Aspekten beträchtlich zu
erschweren; statt einer allgemein gültigen Grundlage solle künftig der
"Binnenkonsens" der jeweiligen Therapierichtungen Basis der Entscheidung des
Bundesausschusses sein. Dem Zusatz liege der weitverbreitete Irrtum zugrunde, daß sich
der therapeutische Nutzen einer Behandlung nur auf eine für die jeweilige medizinischen
Schule typische Weise ermitteln ließe. Zur Bewertung des therapeutischen Nutzens
einer Behandlung sei aber nicht das Erklärungsmodell einer "Schule"
(naturwissenschaftlich, homöopathisch, anthroposophisch etc.) von Interesse, sondern die
Frage, ob eine bestimmte Behandlung auf eine bestimmte Erkrankung mit größerer
Wahrscheinlichkeit einen günstigen Einfluß ausübt als eine Nichtbehandlung. "Zur
Klärung des zu erwartenden Nutzens und der Risiken einer Behandlung werden nicht
naturwissenschaftliche Theorien zugrundegelegt, sondern der Sozialwissenschaft entlehnte
Verfahren der Statistik und Epidemiologie". Dies entspreche dem Prinzip einer
Erfahrungsmedizin, die nach transparenten Regeln arbeitet. Dem habe auch die bisherige
Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes entsprochen. Mit dem nun beschlossenen Zusatz
werde diese "vernünftige, von Glaubenssätzen unabhängige Praxis"
gefährdet."
Der Wissenschaftliche Beirat sollte deshalb aus seinem
Aufgabenkatalog die sozialrechtlichen Implikationen ausklammern, um die ihm vom
Psychotherapeutengesetz zugewiesene Hilfestellung gegenüber den staatlichen Behörden
wesentlich unter den berufsrechtlichen Aspekten der Wissenschaftsfreiheit ohne groben
Verzug erfüllen zu können.
Wir veröffentlichen in diesem Zusammenhang noch einmal den am 22.9.1998 in der SZ
erschienen Artikel von ULFRIED GEUTER :
Wissenschaftlicher Umgang mit der Seele
Das neue Psychotherapeutengesetz
erzwingt die Bewertung von Heilmethoden nach fragwürdigen Kriterien
Am 1. Januar 1999 tritt das neue Psychotherapeutengesetz in Kraft. Danach bedürfen
Psychologen, die als Psychotherapeuten tätig sein wollen, wie Ärzte einer staatlichen
Approbation. Ihnen gleichberechtigt werden sie in die Kassenversorgung einbezogen.
Weiterhin umstritten ist die Frage, welche Methoden künftig angewendet werden dürfen.
Der Gesetzgeber hat nämlich eine in der Heilkunde bislang einmalige Festlegung
getroffen. Psychotherapeutische Berufstätigkeit wurde definiert als Anwendung
„wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren“ (Paragraph 1,3).
Damit ist Psychotherapie kein einheitliches Gebiet mit verschiedenen wissenschaftlichen
Grundlagen und Methoden, sondern wird juristisch in einzelne Verfahren aufgeteilt. Nur
wenn ein Psychologe – das Gesetz gilt nicht für Ärzte – Verfahren anwendet,
welche die Gesundheitsbehörden als „wissenschaftlich“ akzeptieren, darf er
demnach den Beruf des Psychotherapeuten ausüben.
Eine entsprechende juristische Konstruktion gibt es in keinem anderen Bereich der
Heilkunde. Ärzte entscheiden eigenverantwortlich über Behandlungen und dürfen dabei auf
ihr klinisches Erfahrungswissen zurückgreifen. Die Weiterbildungsordnung der Fachärzte
für psychotherapeutische Medizin legt nicht fest, wie der Arzt zu behandeln hat.
In vollem Gange ist der Streit bereits darüber, wer von den heute tätigen
psychologischen Psychotherapeuten im Zuge einer Übergangsregelung die Approbation
erhalten soll. Die Verbände der etablierten Verhaltenstherapeuten und Psychoanalytiker f
ordern, daß niemand außer ihnen eine Berufszulassung erhält. Familien-, Gestalt-,
Gesprächs- oder Körperpsychotherapeuten bangen um ihre Existenz. Die Behörden müssen
bis zum Jahresende festlegen, welche Richtungen sie als „wissenschaftlich
anerkannt“ werten und welche nicht. Ein wissenschaftlicher Beirat soll ihnen dazu
Empfehlungen geben.
Kunst und Körper
Die Krankenkassen erkennen bisher offiziell nur Psychoanalyse und Verhaltenstherapie
an. Auf dem Weg von Kostenerstattungen bezahlen sie aber seit vielen Jahren auch
Behandlungen mit anderen Methoden, insbesondere Gesprächpsychotherapie. In
psychosomatischen und psychiatrischen Kliniken sind zudem körperbezogene und
künstlerische Therapien sehr verbreitet.
Im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums hatte 1991 eine Kommission ein Gutachten
vorgelegt, in dem der Berner Psychologieprofessor Klaus Grawe den Wert der Methoden
beurteilte. Sein Fazit: Psychoanalyse nach Alfred Adler
(„Individualpsychologie“), Carl Gustav Jung („Analytische
Psychologie“) oder Viktor Frankl („Existenzanalyse“), Katathymes
Bilderleben, Bioenergetik, Tanz-, Kunst- und Musiktherapie hätten ihre Wirksamkeit nicht
nachgewiesen. Ein Jahr später forderte er, diese Ansätze in einem kommenden Gesetz
„bis auf weiteres aus der Versorgung und Ausbildung auszuschließen.“ Die
Verhaltenstherapie dagegen müsse eine „prominente Rolle“ spielen. Seitdem kam
die Fachwelt nicht zur Ruhe. Durch das Gesetz ist sie nun erneut herausgefordert.
Auf Einladung der „Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie“ diskutierten kürzlich
bei einem Symposium in Köln Experten über die Kriterien für
„Wissenschaftlichkeit“. Zwei Positionen standen sich gegenüber. Die eine Gruppe
vertritt den Standpunkt von Grawe: Das Hauptkriterium sei der Nachweis der Wirksamkeit
eines Verfahrens. Dabei akzeptiert Grawe nur Nachweise nach Art der Pharmaforschung: Eine
Methode muß sich in einer kontrollierten Studie im Vergleich mit unbehandelten Patienten
oder einer Placebo-Therapie als wirksam erweisen.
Kurt Hahlweg, Psychologieprofessor in Braunschweig, will die scharfen Kriterien der
Amerikanischen Psychologenvereinigung zu „empirisch validierten Therapien“
heranziehen. Diese verlangen neben den Kontrollgruppen-Studien ein therapeutisches
Vorgehen auf Grundlage von Behandlungsanweisungen. In einer Liste der so „gesicherten
Therapieformen“, finden sich sechzehn einzelne Methoden der Verhaltenstherapie und
zwei andere, keine aus der Psychoanalyse oder der Humanistischen Psychotherapie, wozu
Gesprächstherapie, Gestalttherapie und Körperpsychotherapie zählen.
Kritiker dieses Standpunktes bemängeln, daß die Kontrollgruppenforschung eine
therapeutische Kunstwelt repräsentiere: Besonders ausgewählte Patienten mit
eingegrenzten Störungen werden meist in Forschungsprojekten an Universitäten behandelt.
Die durchschnittliche Zahl der Therapiesitzungen in den Studien, die Grawe
berücksichtigte, betrug zum Beispiel elf für Verhaltenstherapien, 16 für Humanistische
Verfahren und 28 für Psychoanalysen; Werte, die mit der Behandlungsrealität nichts zu
tun haben. Denn die Behandlung komplexer psychischer Störungen in der ambulanten Praxis
dauert normalerweise etwa fünfmal so lange. Untersuchungen zur Alltagapraxis aber schloß
Grawe bei seinen Recherchen aus, wie Markus Fäh und Gottfried Fischer kritisieren (Sinn
und Unsinn in der Psychotherapieforschung, Gießen, 1998).
Eine entsprechende Studie des Consumer Reports, einer renommierten US-Zeitschrift, die
Konsumenten über ihre Zufriedenheit mit Produkten oder Dienstleistungen befragt,
präsentierte der amerikanische Psychotherapieforscher Martin Seligman schon 1995 im
American Psychologist. Resümee: Langzeitbehandlungen brachten mehr Verbesserungen als
Kurzzeittherapien und „keine Therapiemethode brachte bei irgendeiner Störung bessere
Ergebnisse als andere“. Seligman, früher ein Anhänger der Kontrollgruppenforschung,
schlußfolgerte, daß eine solche realistische Studie weit hilfreicher sei, um den Wert
von Psychotherapie zu beurteilen.
Auffallenderweise fehle unter den Kriterien der Amerikanischen Psychologenvereinigung
der klinische Nutzen einer Methode, bemängelte in Köln der Jenaer Forscher Bernhard
Strauß. Er plädiert dafür, als weiteres Kriterium für die Beurteilung von
Psychotherapie-Verfahren heranzuziehen, ob sie sich in der klinischen und ambulanten
Versorgung bewährt haben. Dann nämlich, so Strauß, müßten neben Verhaltenstherapie
und Psychoanalyse auch Gesprächspsychotherapie, Gestalttherapie, Transaktionsanalyse und
körperorientierte Psychotherapie als wissenschaftlich anerkannt gelten. Alle diese
Methoden gehören auch zum psychotherapeutischen Fortbildungsprogramm der Ärzte.
Einfluß von Prozeßfaktoren
In einer Zusammenschau der bisherigen Ergebnisse von Psychotherapie-Forschung verweist
Strauß zudem auf sogenannte Prozeßfaktoren, die für den Erfolg einer Behandlung weit
wichtiger sind als die Methoden: Ob Therapeut und Patient zusammenpassen und sich
engagieren, ob sich ein Patient für eine bestimmte Therapieform eignet, wie geschickt und
wie glaubwürdig der Therapeut ist und wie offen der Patient (Praxis der Psychotherapie,
Stuttgart, 1996). Von allen Faktoren der ausschlaggebende, da sind sich die Forscher
einig, ist die Qualität der therapeutischen Beziehung.
Viele Psychotherapie-Forscher halten daher die Prozeßforschung für weit wichtiger als
die Effizienzforschung, Unter dem Druck des Gesetzes aber wird vor allem daran gearbeitet,
nachzuweisen, daß einzelne Verfahren trotz Grawes Verdikts effizient sind. Bioenergetiker
belegten letztes Jahr die Erfolge ihrer Behandlungen (Psychotherapie Forum, Nr. 5).
Jungianische Psychoanalytiker zeigten, daß sechs Jahre nach Ende einer CouchTherapie die
meisten Patienten ihre Beschwerden als behoben oder gebessert ansahen (Psychoanalysen im
Rückblick, Gießen, S. 441,1997). Offen geben die Autoren zu, daß sie dieses Ergebnis
berufspolitisch für bedeutsam halten.
Im Streit um die Psychotherapie wird nämlich heute von allen Seiten Wissenschaft zur
Durchsetzung berufspolitischer Interessen verwendet. Der Begriff der Psychotherapie selbst
ist davon nicht ausgenommen. Der Salzburger Psychologieprofessor und Verhaltenstherapeut
Urs Baumann beispielsweise definiert Psychotherapie als eine Anwendung der
„wissenschaftlichen Psychologie“.
Nach diesem Verständnis wäre Psychotherapie die Technologie einer Wissenschaft,
kritisiert der Berliner Psychotherapeut Eberhard Schneider. Es würde
Psychologieprofessoren erlauben, zu bestimmen, wie behandelt werden muß. Der Gesetzgeber
hat sich, bemängeln Psychotherapeuten, mit seiner Formel von der Psychotherapie als
Anwendung wissenschaftlich anerkannter Verfahren dem Modell der Wissenschaftstechnologie
angenähert – auf Kosten des alten medizinischen Begriffs von Krankenbehandlung als
Heilkunde .
ULFRIED GEUTER
Der Autor lebt in Berlin und arbeitet als Psychotherapeut und Journalist.
SZonNet: Alle Rechte vorbehalten - Süddeutscher Verlag GmbH, München
Leserzuschriften:
Von: Antje Doll
Datum: Montag, 5. Juni 2000 15:00
Betreff: System. Familientherapie
Liebe HerausgeberInnen und lieber Autor, mit Interesse habe ich Ihre
Mitteilungen noch einmal nachgelesen. Es erübrigt sich ja von selbst, daß
das Ergebnis des wiss. Beirates ein anachronistisches, das derzeitige System
stabilisierendes, ideologisch verfärbtes Unding ist. Qualifiziertere Urteile
würden Zeit kosten, die diesem Urteil nicht angemessen ist.
Psychotherapieforschung kann nicht so gemacht werden, wie die Überprüfung
von Pharmaka. Doppel-Blind oder Vergleichs-Studien sind absurd, da die
Variablen, die Veränderungen hervorbringen können, so unendlich viele sind.
M.E. haben auch die PsychoanalytikerInnen diese Hürde nie wirklich genommen.
Als Systemische Familientherapeutin wundere ich mich, daß die Wirksamkeit des
Verfahrens nicht nachgewiesen werden kann. Ich selbst habe während meiner
Ausbildung bei Prof. Dr. Friedrich Balck, LIAP (Lübecker Institut für
Angewandte Psychologie), jetzt Uni Dresden, jeden Fall umfassend dokumentiert.
Zudem arbeiteten wir seinerzeit mit einer Begleit-Testbatterie zur
Überprüfung unserer Arbeit bzw. Effiziens der Therapie (SCL-90-R,
Psychokommunikativer Befund, B-L, VEV, Fambo bzw. Faces, Skalen nach Olson).
Wir waren sicherlich nicht die einzigen, die hier Nachweise über positiv
verlaufene Therapien erbringen könnten. Ich freue mich, daß Sie zu einer
Diskussion aufrufen und würde mich noch mehr freuen, wenn sich die Mitglieder
des Beirates motiviert fühlten, kreativ-konstruktive Bewegung zuzulassen.
Lieber Ulfried Geuter, ich freue mich immer wieder über Deine präzisen,
gut recherchierten und aussagekräftigen Artikel. Das möchte ich Dir auf
diesem Weg mitteilen, da ich nun schon sehr lange aus Berlin und vom PI weg
bin und Du mit meinem Namen bestimmt nichts mehr anfangen kannst. Aber: Danke
für so viel gute Öffentlichkeitsarbeit in unserem Metier. Die Sendung übers
PsychThG im Deutschlandfund (?) oder NDR 4 eingeschlossen. Weiter so!
Vielleicht lesen es auch mal die, die davon lernen können.
Viele Grüße aus Westdeutschland,
Antje Doll.